실손의료보험 "하나의 질병"이란 무엇을 말하는가

위너스손해사정법인 최호열 센터장입니다.
손사웨이 교통사고 배상책임 전문

실손의료보험은 대다수 사람이 개별로 가입한 사적 보험입니다. 공적 보험인 건강보험의 자기부담금으로 발생하는 손실을 보강할 수 있는 특약입니다.

보통 청구 형식은 의료기관에서 치료받고 세부 영수증을 보험회사에 제출하면 해당 청구금을 보험사에서 지급하는 형식이 일반적입니다. 따라서 실손의 구체적인 세부 내용까지 자세히 살펴보는 경우가 많지 않습니다. 

그런데, 어느 날 실손 치료비 지급이 어렵다는 이야기를 듣게 된다면, 이때 다시 살펴보는 실손 약관 내용에 한 부분에 해당합니다.

피보험자가 입원 기간이 장기간인 경우에 처음 발생 치료 일부터" 하나의 질병 또는 상해"로 해당 약관 기준일까지(가입 시기별 보험 약관에 따라 차이가 있습니다.) 치료비 중 자기 부담 비용을 지급 보장합니다. 

하나의 질병 시작 일과 여러 질병이 함께 일어난 질환은 실손 청구 시에 날짜 계산 등의 이유로 어려움이 있습니다. 이 경우 중요한 기준이 되는 "하나의 질병"에 정의는 아래와 같습니다.

보험 약관 규정에서는 몇 가지 기준으로 정하고 있습니다. 내용은 다음과 같아요.

1. 질병과 상해의 지급 기준은 한국표준질병사인분류표에 정해진 기호에 해당하는 것
2. 발생의 원인이 중요합니다. 동일한 원인으로 발생한 질병
3. 의학적으로 중요하게 관련이 깊은 질병
4. 질병을 치료하는 중에 일어난 합병증
5. 질병 치료 중 새롭게 발견하여 병행 치료 중 질병
6. 의학적으로 관련 없는 여러 가지 종류의 질병을 앓은 상태의 통원 치료

오늘 "실손의료보험 "하나의 질병"이란 무엇을 말하는가"에 대해 가볍게 살펴보았습니다.