실손의료보험 "하나의 질병"이란 무엇을 말하는가

위너스손해사정법인 최호열 센터장입니다.
손사웨이 교통사고 배상책임 전문

실손의료보험은 대다수 사람이 개별로 가입한 사적 보험입니다. 공적 보험인 건강보험의 자기부담금으로 발생하는 손실을 보강할 수 있는 특약입니다.

보통 청구 형식은 의료기관에서 치료받고 세부 영수증을 보험회사에 제출하면 해당 청구금을 보험사에서 지급하는 형식이 일반적입니다. 따라서 실손의 구체적인 세부 내용까지 자세히 살펴보는 경우가 많지 않습니다. 

그런데, 어느 날 실손 치료비 지급이 어렵다는 이야기를 듣게 된다면, 이때 다시 살펴보는 실손 약관 내용에 한 부분에 해당합니다.

피보험자가 입원 기간이 장기간인 경우에 처음 발생 치료 일부터" 하나의 질병 또는 상해"로 해당 약관 기준일까지(가입 시기별 보험 약관에 따라 차이가 있습니다.) 치료비 중 자기 부담 비용을 지급 보장합니다. 

하나의 질병 시작 일과 여러 질병이 함께 일어난 질환은 실손 청구 시에 날짜 계산 등의 이유로 어려움이 있습니다. 이 경우 중요한 기준이 되는 "하나의 질병"에 정의는 아래와 같습니다.

보험 약관 규정에서는 몇 가지 기준으로 정하고 있습니다. 내용은 다음과 같아요.

1. 질병과 상해의 지급 기준은 한국표준질병사인분류표에 정해진 기호에 해당하는 것
2. 발생의 원인이 중요합니다. 동일한 원인으로 발생한 질병
3. 의학적으로 중요하게 관련이 깊은 질병
4. 질병을 치료하는 중에 일어난 합병증
5. 질병 치료 중 새롭게 발견하여 병행 치료 중 질병
6. 의학적으로 관련 없는 여러 가지 종류의 질병을 앓은 상태의 통원 치료

오늘 "실손의료보험 "하나의 질병"이란 무엇을 말하는가"에 대해 가볍게 살펴보았습니다.

손사로 블로그 개설 서문

위너스손해사정법인 최호열 센터장입니다.
손사웨이 교통사고 배상책임 전문 

URL 주소 "blog.sonsaro.com"으로 구글 블로그에 손해사정과 관련한 내용으로 손해 발생에 대처와 보험금 청구 진행 등에 관련한 교통사고, 배상책임, 후유장해를 주제로 글을 남겨 놓겠습니다.

신체에 부상이 발생하는 사고는 매우 다양합니다. 사고 발생 이전에 개인보험에 가입한 보장 특약 내용이 있다면 증권 내용을 다시 확인하여 그동안 생각하지 못한 보험금을 지급받게 되는 경우도 있습니다.

또는 길을 걷거나 영업 중인 건축물의 하자로 발생한 부상으로 수술 치료와 신체에 골절이 있었다면 해당 시설에 요청하여 배상받아야 하는 보험이 있습니다.  이러한 특약을 배상책임보험에서 설명해 드릴 수 있겠습니다. 

또한, 지금도 지속적으로 계속 발생하는 교통사고와 관련한 신체 피해에 대한 손해를 정함에 있어 살펴야 할 부분도 있습니다.

저는 현재 위너스손해사정 법인에서 센터장으로 교통사고와 배상책임, 미지급 보험 청구건 등을 담당하고 있어요.

보험회사와 피해자 또는 피보험자 간의 상반된 큰 입장 차이가 있습니다. 
이러한 오해 또는 일방적인, 한 측만을 바라보는 시각이 아닌 실무자 입장에서 구체적 사실과 여러 다른 유사 피해에 대해 참고가 될 내용으로 작성한 글을 전달하겠어요.